जीवनात अनेकदा लहान चुका किंवा चुकीच्या नोंदीही मोठा संघर्ष निर्माण करतात. अशाच एका परिस्थितीत, ७८ वर्षीय विष्णू देव दुबे यांना त्यांच्या आरोग्य विमा दाव्यामुळे दीर्घ आणि धैर्यशील लढाई करावी लागली. बंगळूरुमधील बेलंदूर परिसरात राहणारे विष्णू देव दुबे, ७८ वर्षांचे वयोवृद्ध, आपल्या आरोग्याच्या काळजीसाठी सदैव सज्ज राहायचे. २०१४ साली, त्यांनी आणि त्यांच्या पत्नीने निवा बुपा ( पूर्वी मॅक्स बुपा) हेल्थ इन्शुरन्सकडून ३२ लाख रुपयांची आरोग्य विमा पॉलिसी घेतली. दुसऱ्या वर्षी त्यांनी पॉलिसीचे नूतनीकरण करून २.०८ लाख रुपये भरले.
मार्च ते मे २०१६ दरम्यान, दुबे यांना मूत्रविषयक आजारामुळे अपोलो हॉस्पिटल, साक्रा हॉस्पिटल आणि मणिपाल हॉस्पिटलमध्ये दाखल व्हावे लागले. त्यांनी १४.०२ लाख रुपयांचे दावे सर्व वैद्यकीय कागदपत्रांसह विमा कंपनीला सादर केले. पण त्यांच्या आश्चर्याचा आणि चिंतेचा क्षण आला, जेव्हा निवा बुपाने त्यांचा दावा नाकारला. कंपनीने म्हटले की दुबे यांनी पूर्व अस्तित्वातील आजाराची माहिती लपवली, कारण त्यांच्या आरोग्याच्या नोंदीत असे नमूद होते की, आजाराची लक्षणे ‘दोन आणि अर्ध वर्षे’ सुरू आहेत. या नोंदीवरून कंपनीने पॉलिसी मार्च २०१६ मध्ये रद्द केली; परंतु सत्य काही वेगळेच होते. अपोलो हॉस्पिटलच्या डॉक्टरांनी नंतर स्पष्ट केले की, ही केसशीटमधील लेखन चूक आहे; प्रत्यक्षात आजाराची लक्षणे केवळ ‘दोन-अडीच आठवड्या’पासून होती. मात्र, कंपनीने या सुधारित माहितीचा विचार न करता आपला निर्णय कायम ठेवला.
दुबे यांनी प्रथम विमा लोकपालाकडे तक्रार दाखल केली, पण जुलै २०१७ मध्ये ती फेटाळली गेली. न घाबरता त्यांनी पुढे जिल्हा ग्राहक मंचात तक्रार दाखल केली, ज्यात त्यांनी दावा नाकारला जाणे, पॉलिसी रद्द करणे आणि त्यातून झालेला मानसिक त्रास याबाबत न्याय मागितला.
जिल्हा मंचाने त्यांचा दावा मान्य करून ४.८१ लाख रुपये देण्याचा आदेश दिला; परंतु दुबे यांना ही नुकसानभरपाई अपुरी वाटली. त्यांनी कर्नाटक राज्य ग्राहक आयोगात अपील केले. राज्य आयोगाने त्यांच्या याचिकेला मान्यता देत ९.२ लाख रुपये (६% व्याजासह) देण्याचे ठरवले, तसेच ३२ हजार रुपये लॉयल्टी कूपन लाभ आणि ५० हजार रुपये मानसिक त्रास व न्यायालयीन खर्च देखील मंजूर केले.
निवा बुपा कंपनीने याच निर्णयाला एनसीडीआरसीसमोर आव्हान दिले. त्यांनी म्हटले की पॉलिसी आधीच रद्द झाली आहे आणि त्यामुळे आता त्यांची कोणतीही जबाबदारी नाही. तथापि, एनसीडीआरसीने कंपनीचे सर्व युक्तिवाद फेटाळले. आयोगाने ठरवले की निवा बुपाने अन्यायकारक आणि मनमानीपणे कारवाई केली आणि अपोलो हॉस्पिटलने दिलेले सुधारित वैद्यकीय पुरावे लक्षात न घेणे हे गंभीर त्रुटीचे उदाहरण आहे. अखेर, ३ ऑक्टोबर २०२५ रोजी एनसीडीआरसीने राज्य आयोगाचा निर्णय कायम ठेवला.
निवा बुपाला पुढील रक्कम दोन महिन्यांच्या आत देण्याचे आदेश दिले :
₹ ९,२०,८२७ – प्रलंबित वैद्यकीय दावा (६% व्याजासह) ₹ ३२,००० – लॉयल्टी कूपन लाभ ₹ ५०,००० – मानसिक त्रास व न्यायालयीन खर्च
या प्रकरणातून असे स्पष्ट होते की, वयोवृद्ध नागरिकांबरोबर विमा कंपन्यांनी प्रामाणिकपणे व न्याय्यतेने वागणे किती महत्त्वाचे आहे. एक साधी लेखन चूक ज्यामुळे वर्षभराचे धीर आणि संघर्ष लागले, अखेरीस न्याय मिळवून दुबे यांनी दाखवून दिले की सत्य आणि चिकाटीचे फळ मिळतेच. यांच्या संयमाने आणि न्यायव्यवस्थेवरील विश्वासाने दाखवून दिलं, “वय कितीही असो, न्यायावरचा विश्वास जिवंत ठेवा कारण सत्य शेवटी जिंकतंच.” दुसरे म्हणजे धैर्य, चिकाटी आणि न्याय मिळवण्याचा प्रवास आहे - ज्यातून प्रत्येक ग्राहक, विशेषतः ज्येष्ठ नागरिकाने, आपल्या हक्कांसाठी कधीही मागे हटू नये.
ज्येष्ठ नागरिकांसाठी आरोग्य विमा संदर्भातील काही महत्त्वाच्या दिशा-निर्देशांची यादी खाली देत आहे - हे पूर्णपणे भारतीय विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरण (IRDAI) ने जारी केलेल्या नियमांवर व न्यायाधिकरण यांनी घेतलेल्या निर्णयांवर आधारित आहेत.
१. वयावर आधारित प्रवेश मर्यादा काढणे १ एप्रिल २०२४ पासून आरोग्य विमा पॉलिसी खरेदीसाठी कोणतीही “उच्च वयाची मर्यादा”(अपर एज लिमिट) नाही असे आयआरडीएआयने निर्देश केले आहेत. विमा कंपन्यांनी वयाच्या सर्व गटांसाठी आरोग्य विम्याचे पर्याय उपलब्ध ठेवावे, ज्यात विशेषतः ज्येष्ठ नागरिकांचा समावेश असावा. २. पहिल्यापासून अस्तित्वातील आजार (प्री-एक्झिटिंग डिसिजेस) व प्रतीक्षा कालावधी कमी करणे. पूर्वी काही पॉलिसींत पूर्व अस्तित्वातील आजारांसाठी प्रतीक्षा कालावधी ४ वर्षांपर्यंत होता, पण नवीन नियमांनुसार तो ३ वर्षे (३६ महिने) करण्यात आला आहे. विशिष्ट आजार किंवा प्रक्रियांसाठीदेखील प्रतीक्षा कालावधी कमी करण्यात आला आहे. ३. प्रीमियम वाढीस मर्यादा आणि पॉलिसी स्थिरता. ३० जानेवारी २०२५ रोजी आयआरडीएआयने निर्देश दिले की, ज्येष्ठ नागरिकांसाठी आरोग्य विमा पॉलिसींमध्ये वर्षातून प्रीमियम १० % पेक्षा अधिक वाढ करू शकत नाही - जर तसे करायचे असेल तर पूर्व मंजुरी आवश्यक आहे. पॉलिसी बंद किंवा बदल करण्यापूर्वी देखील विमाधारकांना माहिती आणि पर्याय देणे अनिवार्य आहे. ४. ज्येष्ठ नागरिकांसाठी वेगळी योजना/उपाय व ग्राहक सहाय्यता ठरविणे. विमा कंपन्यांनी ज्येष्ठ नागरिकांसाठी विशेष प्रकारच्या पॉलिसी मॉडेल्स तयार कराव्यात व त्यांच्यासाठी समर्पित दावा/तक्रार निवारण चॅनेल असावेत. पॉलिसी ग्राह्य करण्याआधी, विमाधारक त्यातील अटी-शर्ती, अपवाद, प्रतीक्षा कालावधी, नेटवर्क हॉस्पिटल यादी इत्यादी नीट समजावून घ्याव्यात. ५. वैकल्पिक चिकित्सा (आयुष) व उप-मर्यादा कमी करणे अनेक पॉलिसींमध्ये आयुर्वेद, योग, नॅचुरोपॅथी, सिद्ध, यूनानी, होमिओपॅथी (आयुष) उपचारांसाठी उप-मर्यादा होती - नवीन नियमांनुसार त्यावर कमी मर्यादा किंवा समतुल्य सुविधा देण्याबाबत निर्देश दिले आहेत.
स्वप्ना कुलकर्णी ; मुंबई ग्राहक पंचायत
