अभय दातार
वाचकांपैकी अनेकांनी हा अनुभव घेतला असेल की विमा उतरवला असतानासुद्धा काही ना काही कारणावरून विमा कंपन्या आपला दावा फेटाळून लावतात किंवा दावा केलेल्या रकमेपेक्षा बरीच कमी रक्कम देतात. आयुर्विम्याच्या बाबतीत असे प्रकार अगदी कमी घडत असले तरी आरोग्यविमा अर्थात मेडिक्लेमच्या बाबतीत मात्र अनेकांना हा अनुभव येतो. काही बाबतीत विमा कंपन्यांचा आडमुठेपणा असतो, तर काही बाबतीत पॉलिसीधारकाचे अज्ञानही असते. कोणत्याही प्रकारचा विमा खरेदी केल्यानंतर कंपनी जी पॉलिसी पाठवते, ती मिळाल्यावर अथपासून इतिपर्यंत वाचून काढणे, जे समजले नसेल, ते समजून घेणे, या गोष्टी किती पॉलिसीधारक करतात? आपल्याला पॉलिसी मिळाल्यावर त्यातील एखादा मुद्दा किंवा नियम पटत नसेल, तर ती पॉलिसी मिळाल्यापासून आपण १५ दिवसांच्या आत परत करू शकतो हे लक्षात घेतले म्हणजे पॉलिसी नीट वाचण्याचे आणि समजून घेण्याचे महत्त्व लक्षात येईल. कोणत्याही विमा पॉलिसीत जे नियम व अटी असतात त्या भारतीय विमा नियामक आयोग, अर्थात IRDAI ने घालून दिलेल्या मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार असतात. विमा कंपन्या त्या बाबतीत मनमानी करू शकत नाहीत. या पार्श्वभूमीवर आपण मेडिक्लेम फेटाळला जाण्याची कारणे समजून घेऊया.
कोणत्याही प्रकारची चुकीची किंवा अपुरी माहिती पुरवणे - कोणतेही व्यसन आहे का, शस्त्रक्रिया झाली होती का, गंभीर आजार झाला होता का किंवा आहे का, रक्तदाब, मधुमेह आहे का, याबद्दल जे खरे आहे तेच अर्जात नमूद करावे. पॉलिसीधारक जेव्हा रुग्णालयात दाखल होतो, तेव्हा तेथील डॉक्टर्स त्याचा पूर्वेतिहास तपासून पाहतात. पूर्वीचे काही मेडिकल रिपोर्ट्स असतील तर त्यानुसार पुढे कोणत्या प्रकारे उपचार करायचे ते ठरवतात. आताच्या आजाराचा किंवा शस्त्रक्रियेचा संबंध पूर्वीच्या एखाद्या आजाराशी असल्यास तसे नमूद करतात. प्रत्येक आरोग्यविमा कंपनीचे एक वैद्यकीय पथक असते, जे मेडिक्लेमसंबंधी सर्व कागदपत्रे तपासून पाहते. या पथकाला काही आक्षेपार्ह आढळले तर दावा फेटाळला जातो.
आजाराचे प्रकार : आपण जो आरोग्यविमा घेतला आहे त्याचे कवच कोणकोणत्या आजारांसाठी आहे ते समजून घेणे अतिशय महत्त्वाचे आहे. विमा पॉलिसीत याची सविस्तर आणि स्पष्ट माहिती दिली जाते. जे आजार पॉलिसीत अंतर्भूत आहेत त्यांना पॉलिसी विकत घेतल्यापासून किती कालावधीनंतर विमा कवच मिळेल तेही स्पष्ट केलेले असते. याला प्रतीक्षा कालावधी असे म्हणतात. तो पूर्ण होण्याच्या आधीच जर त्या आजारावर उपचार घेतले तर दावा फेटाळला जाऊ शकतो. उदाहरणार्थ, मोतीबिंदू, कान-नाक-घसा विकार, यांच्यासाठी २४ महिन्यांचा प्रतीक्षा कालावधी असेल आणि तो कालावधी पूर्ण व्हायच्या आत दावा केला तर तो फेटाळला जाईल. हा कालावधी आरोग्यविमा पॉलिसी ज्या तारखेला काढली त्या तारखेपासून लागू होतो, ज्या तारखेला पॉलिसीचे नूतनीकरण केले त्या तारखेपासून नव्हे. अर्थात पॉलिसीधारकाने आपल्या आरोग्य पॉलिसीचे वेळच्या वेळी नूतनीकरण करणे आवश्यक आहे. काही आजारांत (हृदयविकाराचा झटका, फ्रॅक्चर, वगैरे) लगेच रुग्णालयात दाखल व्हावे लागते, तर काही आजारात (मोतीबिंदू, गुडघेदुखी यावरील शस्त्रक्रिया) आपण आपल्या सोयीनुसार दाखल होऊ शकतो. या दुसऱ्या प्रकारात रुग्णालयात दाखल होण्याआधी आपल्या पॉलिसीतील संबंधित नियम व अटी नीट वाचून पाहाव्यात. काही शंका असल्यास विमा कंपनीकडून त्यांचे निरसन करून घ्यावे आणि मग दाखल व्हावे. रुग्णालयात कमीत कमी २४ तास असायला हवे अशी एक सर्वसाधारण अट असते. मात्र मोतीबिंदू सारख्या काही शस्त्रक्रियांसाठी रुग्णालयात दाखल होण्याची गरज नसते.अशा शस्त्रक्रियांनाही विमा कवच असते. विहित प्रकारचे आजार किंवा शस्त्रक्रिया नसतील, तर दावा फेटाळला जाऊ शकतो.
उपचारांची पद्धत : आपल्या देशात उपचारांच्या अॅलोपथी, होमिओपॅथी, आयुर्वेद, युनानी, अशा वेगवेगळ्या पद्धती आहेत. अॅलोपथीव्यतिरिक्त इतर पद्धतींना आपल्या आरोग्य मंत्रालयाने ‘आयुष’ म्हणून संबोधिले असून या पद्धतींनाही आरोग्य विमा कवच मिळते, मात्र ते काही ठरावीक मर्यादेपर्यंत. त्यापेक्षा जास्ती रकमेचा दावा फेटाळला जाऊ शकतो. त्यामुळे असे उपचार घेण्याआधी पॉलिसीच्या अटी काय आहेत ते नीट वाचावे. काही विशिष्ट प्रकारच्या शस्त्रक्रियाही या कवचात येत नाहीत. उदाहरणार्थ, एखाद्या दुर्घटनेत त्वचेचा काही भाग जळला असेल, तर त्यासाठी केल्या जाणाऱ्या प्लास्टिक सर्जरीला विमा कवच मिळते, मात्र आपले व्यक्तिमत्त्व उजळण्यासाठी केल्या जाणाऱ्या सर्जरीला हे कवच लागू नसते.
अधिकृत रुग्णालये : विमा कंपनी आपल्या आरोग्यविमा पॉलिसीबरोबर जे कीट पाठवते त्यात रुग्णालयांची नावे दिलेली असतात. त्याव्यतिरिक्त एखाद्या रुग्णालयात दाखल व्हायचे असेल, तर ते रुग्णालय नोंदणीकृत आहे ना, याची चौकशी करावी. रुग्णालय अनधिकृत असेल तर दावा फेटाळला जाऊ शकतो.
विमा कंपनीला सूचना देणे : रुग्णालयात दाखल झाल्यापासून २४ तासांच्या आत विमा कंपनीला तसे कळवणे बंधनकारक आहे, अन्यथा दावा फेटाळला जाऊ शकतो. आपण जेव्हा रुग्णालयात दाखल होतो तेव्हा अनामत म्हणून काही रक्कम भरावी लागते; परंतु विमा कंपन्या अशा रुग्णालयांची यादी देतात की जिथे दाखल झाल्यास अशी अनामत रक्कम भरण्याची गरज पडत नाही. याला ‘कॅशलेस सुविधा’ असे म्हणतात. ही अट नीट समजून घ्यावी आणि रुग्णालयाच्या व्यवस्थापनाशी अनावश्यक वाद घालणे टाळावे.
विमा मर्यादा : ही दोन प्रकारची असते. सर्वंकष मर्यादा आणि वेगवेगळ्या बाबींसाठी वेगवेगळी मर्यादा. सर्वंकष मर्यादा म्हणजे ज्या रकमेसाठी पॉलिसी काढली आहे ती रक्कम. यात आपला लागू असलेला संपूर्ण दावा सदर रकमेच्या मर्यादेपर्यंत मिळू शकतो. दुसऱ्या प्रकारात जरी पॉलिसी एखाद्या विशिष्ट रकमेची काढली असली तरी वेगवेगळ्या गोष्टींसाठी वेगवेगळी मर्यादा असते; जसे की, रुग्णवाहिका रु. ५००, खोलीचे भाडे प्रतिदिन रु. २,००० डॉक्टरांची व्हिजिट फी प्रतिदिन रु. १,००० इत्यादी. या मर्यादेपलीकडील रकमेचा दावा फेटाळला जातो. याशिवाय सर्वसाधारणपणे मास्क, हातमोजे, अशा खर्चाचा परतावा मिळत नाही. अजूनही सांगण्यासारखे बरेच काही आहे, पण जागेच्या संकोचाअभावी फक्त महत्वाचे मुद्दे मांडले आहेत. यासाठीच सुरुवातीला म्हटल्याप्रमाणे जेंव्हा तुमची आरोग्य विम्याची पॉलिसी मिळेल तेंव्हा ती अथपासून इतिपर्यंत वाचून काढा. आणखी काही स्पष्टीकरण हवे असेल तर आमच्या संस्थेच्या तक्रार मार्गदर्शन केंद्राला भेट द्या.
